فصل اول ـ کلیات
ماده 1‌ـ انجام تعهدات بندهای الف و ب ماده سه قانون تأمین اجتماعی به عهده سازمان تأمین اجتماعی که در این آیین نامه سازمان نامیده می‌شود می‌باشد، سازمان مکلف است مطابق فصول و مواد این آیین نامه طوری عمل نماید که انجام تعهدات موضوع قانون تحقق یابد.
ماده 2- تعهدات قانونی طبق قانون تأمین اجتماعی و قانون الزام عبارتند از:
الف ـ انجام کلیه خدمات کلینیکی، پاراکلینیکی، بیمارستانی اعم از پزشکی و دندانپزشکی برای بیماران مشمول قانون تأمین اجتماعی.
ب ـ انجام کمک‌ها و معاینات طبی و معاملات قبل، حین و بعد از زایمان با پرداخت وجه نقد به جای کمک‌های مذکور بنا به درخواست بیمه شده طبق ضوابط مقرر.
ج ـ توانبخشی و تجدید فعالیت بیمه شدگان آسیب دیده که قدرت کار خود را از دست داده‌اند و اقدام بر اشتغال به کارهای مناسب آنان.
د ـ تحویل وسایل کمک پزشکی (پروتز و اروتز) که به منظور اعاده سلامت یا برای جبران نقص جسمانی و یا تقویت یکی از حواس به کار می‌روند.
و ـ سایر تعهدات مندرج در قانون تأمین اجتماعی با تغییرات و اصلاحات بعدی آن و مصوبات شورای عالی تأمین اجتماعی در رابطه با درمان.
ماده 3 – سازمان موظف است تعهدات مندرج در ماده 2 جهت مشمولین تأمین‌اجتماعی را از امکانات واحدهای بهداشتی درمانی تحت مالکیت و استیجاری خود و یا آنها که در آینده بدین منظور ایجاد می‌شود و یا بخش دولتی و در صورت نیاز از بخش خصوصی براساس تعرفه‌های رسمی مصوب مورد عمل وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی فراهم و هزینه‌های مربوط به آن را از محل سهم درمان موضوع ماده 29 قانون تأمین‌اجتماعی و سایر منابع مالی مندرج درآیین نامه تأمین و پرداخت نماید.
تبصره 1- حداکثر تا میزان 20% از ظرفیت تخت‌های بیمارستانی تحت مالکیت سازمان با احتساب تخت‌های اشغالی توسط بیماران اورژانس غیر تأمین اجتماعی بی‌بضاعت، به بیماران غیر بیمه خانواده محترم شهدا، اسرا، مفقودین و جانبازان و بیماران غیر بیمه بی‌بضاعت به صورت رایگان اختصاص دارد.
تبصره 2- منظور از بیماران بی بضاعت آن عده از مددجویان کمیته امداد امام و سازمان بهزیستی مهاجرین جنگ تحمیلی (غیرخودکفا) که دارای کارت درمان رایگان از وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و سازمان‌های ذیربط می‌باشد و همچنین سایر بیمارانی است که با تشخیص رئیس بیمارستان معرفی می‌گردند.
تبصره 3- در شهرهایی که بیمارستان‌های تحت مالکیت سازمان تأمین اجتماعی منحصر به فرد می‌باشد اینگونه بیمارستان‌ها مکلفند با اولویت پذیرش مشمولین تأمین‌اجتماعی و با رعایت تبصره‌های یک و دو سایر بیماران نیازمند به درمان را به موجب ارجاع پزشک معالج و در ازای دریافت هزینه‌های درمان طبق تعرفه‌های مصوب مورد پذیرش قرار دهند.
تبصره 4- در صورتی که بیمار غیر بیمه شده تأمین اجتماعی که به طور اورژانس بستری شده است و قادر به پرداخت کل هزینه بیمارستان نباشد به میزان هزینه پرداخت نشده با تأیید رئیس بیمارستان به شرط آن که بیش از 20% تخت‌های بیمارستانی اشغال نشده باشد به عهده وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی بوده با ارایه صورتحساب از محل مطالبات این وزارت تأمین و تصفیه خواهد شد.
فصل دوم ـ ارکان اجرایی
ماده 4 -انجام تعهدات مقرر در ماده 2 این آیین نامه طبق ارکانی به شرح ذیل توسط سازمان عملی خواهد بود:
1- ستاد نظارت بر درمان مشمولین تأمین اجتماعی.
2- هیأت مدیره سازمان.
ماده 5 – اعضای ستاد نظارت عبارتند از:
– رئیس هیأت مدیره و مدیرعامل سازمان که ریاست ستاد را به عهده خواهد داشت.
– معاون درمان وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی.
– معاون وزیر کار و امور اجتماعی.
– نماینده بیمه شدگان در شورای عالی تأمین اجتماعی.
– نماینده رئیس سازمان برنامه و بودجه.
– نماینده وزیر امور اقتصادی و دارایی.
ماده 6 – جلسات ستاد حداقل با 4 نفر از اعضا رسمیت یافته و تصمیمات آن با اکثریت رأی موافق معتبر می‌باشد نحوه تشکیل جلسات ستاد به موجب آیین نامه داخلی است که پس از تصویب ستاد اجرا خواهد شد.
ماده 7 – وظایف و اختیارات ستاد نظارت به شرح ذیل است:
الف ـ رسیدگی و اظهارنظر نسبت به عملکرد سازمان در امور درمان و نظارت بر امور درمان واحدهای بهداشتی و درمانی و بیمارستان‌های سازمان.
ب ـ اتخاذ تصمیم در سایر وظایفی که شورای عالی تأمین اجتماعی در ارتباط با قانون الزام و این آیین نامه اعم از تشکیلات، بودجه و اعتبارات مراکز درمانی و دفاتر اسناد پزشکی به ستاد نظارت محول می‌نماید.
تبصره ـ به منظور بررسی و حل مشکلات درمانی مشمولین تأمین اجتماعی کمیسیون نظارت بر درمان در هر استان زیر نظر ستاد نظارت و متشکل از افراد زیر تشکیل می‌شود.
– مدیرعامل سازمان منطقه‌ای بهداشت و درمان استان.
– مدیرکل کار و امور اجتماعی استان.
– مدیرکل سازمان تأمین اجتماعی استان.
– نماینده درمانی سازمان.
– نماینده بیمه شدگان تأمین اجتماعی به انتخاب شوراهای اسلامی کار با معرفی اداره کل کار و امور اجتماعی استان.
ماده 8 ـ رئیس هیأت مدیره و مدیرعامل سازمان مسؤول اجرای مفاد این آیین نامه و مصوبات ستاد نظارت و هیأت مدیره سازمان می‌باشد، به منظور تحقق کامل تعهدات مقرر در این آیین نامه و نظارت بر اجرای آن موظف است حوزه معاونت درمان مشمولین تأمین اجتماعی را در تشکیلات سازمان ایجاد و فردی را به سمت معاون مدیرعامل در امور درمان مشمولین تأمین اجتماعی منصوب نماید. حدود وظایف و اختیارات و همچنین تشکیلات مورد نیاز این معاونت توسط هیأت مدیره سازمان تعیین و تدوین و پس از تصویب ستاد نظارت جهت اجرا ابلاغ خواهد شد.
ضمناً رؤسای واحدهای درمانی و بیمارستان‌های تحت مالکیت و استیجاری سازمان به پیشنهاد معاون مدیرعامل در امور درمان مشمولین تأمین اجتماعی با تأیید و حکم مسؤولین وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی منصوب خواهند شد.
فصل سوم ـ منابع مالی
ماده 9ـ منابع مالی برای انجام تعهدات مقرر در ماده 2 این آیین نامه عبارتند از:
الف ـ 9% از مأخذ محاسبه حق بیمه مذکور در ماده 29 قانون تأمین اجتماعی.
ب ـ درآمدهای ناشی از ارایه خدمات به غیر بیمه شدگان تأمین اجتماعی.
ج ـ ذخیره درمان.
د ـ کمک و هدایای اشخاص حقیقی و یا حقوقی برای امور درمان.
فصل چهارم ـ نحوه انجام تعهدات
ماده10- تعهدات درمانی موضوع ماده 2 این آیین نامه به دو صورت انجام می‌گیرد:
الف ـ روش درمان مستقیم با استفاده از کمک امکانات درمانی تحت مالکیت و استیجاری سازمان و وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و همچنین مراکز بهداشتی درمانی و بیمارستانی وزارتخانه‌ها، سازمان‌ها، نهادها و ارگان‌های دولتی طرف قرارداد.
ب ـ روش درمانی غیرمستقیم از طریق خرید خدمات پزشکان، گروه‌های پزشکی بیمارستان‌های بخش خصوصی.
تبصره 1- بیماران مشمول تأمین اجتماعی که از امکانات روش درمان مستقیم استفاده می‌کنند و همچنین مشمولینی که با معرفی سازمان طبق ضوابط مقرره به بخش خصوصی طرف قرارداد مراجعه می‌نمایند از پرداخت هرگونه هزینه درمانی معاف خواهند بود.
تبصره 2- بیماران مشمول تأمین اجتماعی که رأساً به بخش خصوصی طرف قرارداد مراجعه می‌نمایند موظف به پرداخت فرانشیز می‌باشند.
تبصره 3- کل هزینه درمان مشمولین تأمین اجتماعی که به طور اورژانس به بخش خصوصی مراجعه می‌نمایند پس از تأیید اورژانس بدون طبق ضوابط شورای عالی تأمین اجتماعی به عهده سازمان می‌باشد.
تبصره 4- مشمولین تأمین اجتماعی در صورتی که به تأیید شورای عالی پزشکی برای انجام درمان به کشورهای خارجی اعزام شوند پس از مراجعه و ارایه اسناد مثبته، هزینه‌های ریالی مربوط براساس مصوبه ارزی شورای عالی پزشکی توسط سازمان پرداخت خواهد شد.
ماده 11- سازمان مکلف است برای عقد قرارداد خدمت با پزشکان و مؤسسات درمانی تشخیصی بخش دولتی و خصوصی و همچنین بررسی مدارک و اسناد پزشکی مشمولین تأمین اجتماعی دفاتر رسیدگی به اسناد پزشکی در تهران و استان‌ها و شهرستان‌هایی که نیاز باشد، ایجاد نمایند.
ماده 12- کلیه واحدهای درمانی وابسته به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی مکلفند بیماران مشمول تأمین اجتماعی را بدون دریافت وجهی پذیرفته و هزینه‌های انجام شده را براساس تعرفه‌‌های رسمی خود با ارایه اسناد و مدارک مثبته از سازمان دریافت دارند.
تبصره ـ سازمان با توجه به عملکرد واحدهای درمانی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در رابطه با درمان مشمولین تأمین اجتماعی می‌تواند در مقاطعی مبلغی را به صورت علی‌الحساب در وجه واحدهای درمانی ذیربط پرداخت و از محل مطالبات آنان تصفیه نماید. این قبیل واحدها موظفند حداکثر ظرف مدت سه ماه از تاریخ دریافت وجه نسبت به ارایه اسناد مثبته هزینه و تصفیه حساب قطعی اقدام نمایند.
ماده 13-کلیه واحدهای آموزشی موجود سازمان و بیمارستان‌هایی که در آینده دارای توان آموزشی می‌شوند براساس برنامه ریزی آموزشی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی با اولویت در پذیرش مشمولین تأمین اجتماعی و رعایت این آیین‌نامه به خدمات آموزشی خود ادامه خواهند داد.
فصل پنجم ـ مقررات اداری و مالی
ماده 14-سازمان مکلف است هزینه تعهدات مقرر در ماده 2 این آیین نامه را همه ساله تحت عنوان سهم درمان براساس ماده 29 قانون تأمین اجتماعی و ذخیره درمان در بودجه خود منظور نماید.
ماده 15- رئیس هیأت مدیره و مدیرعامل سازمان مکلف است کل هزینه واحدهای درمانی و بیمارستانی تحت مالکیت سازمان و همچنین هزینه درمان مستقیم در رابطه با واحدهای دولتی طرف قرارداد و هزینه درمان غیرمستقیم با بخش خصوصی طرف قرارداد را به مأخذ سهم درمان موضوع ماده 14 در قالب بودجه درمان مشمولین تأمین اجتماعی تهیه، جهت تأیید به هیأت مدیره سازمان و تصویب به ستاد نظارت ارایه نماید.
ماده 16- رئیس هیأت مدیره و مدیرعامل سازمان بودجه هر یک از واحدهای درمانی را همراه با ضوابط اجرایی ابلاغ خواهد نمود واحدهای درمانی مکلفند طبق بودجه و ضوابط ابلاغی عمل نمایند.
ماده 17-سازمان مکلف است حقوق و مزایای شغلی آن دسته از مستخدمین شاغل در شبکه‌های درمانی متعلق به خود را که تابع آیین نامه استخدامی سازمان می‌باشند و ردیف تشکیلات سازمانی دارند را با ضوابطی که برای کارکنان خود جاری است تطبیق و از اول سال 1369 به مرحله اجرا درآورد.
تبصره 1- سازمان موظف است حقوق و مزایای مستخدمین دارای ردیف تشکیلات سازمانی غیرتابع آیین نامه استخدامی سازمان را مادامی که در شبکه‌های درمانی متعلق به سازمان شاغل می‌باشند با سایر کارکنان مورد تطبیق قرار داده و به صورت تفاوت تطبیق پرداخت نماید.
تبصره 2- پرداخت فوق العاده اضافه کار به کارکنان شاغل در واحدهای درمانی طبق آیین نامه استخدامی سازمان و همچنین پرداخت سایر مزایای غیرمستمر براساس مقررات فعلی مانند کارکنان سازمان خواهد بود. ماده 18- تصمیمات لازم در مورد پرداخت حقوق و مزایای مستخدمین مأمور به طور اعم در شورای عالی تأمین اجتماعی اتخاذ خواهد شد.
ماده 19- امین سازمان در واحدهای درمانی تحت عنوان صاحب جمع اموال و مسؤول امور مالی با انتخاب و پیشنهاد مدیرعامل سازمان و تأیید مقام وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی با حکم سازمان منصوب و زیر نظر ریاست واحد درمانی و تحت نظارت اداره کل امور مالی سازمان و براساس ضوابط مقرر انجام وظیفه نموده و اهم وظایف آن به شرح زیر است:
1- اداره امور مالی واحد درمانی.
2- حفظ و نگهداری اموال، حساب اموال.
3- حفظ اسناد دفاتر مالی.
4- نگهداری و تنظیم حساب‌ها طبق دستورالعمل نگهداری حساب‌ها.
5- نگهداری و تحویل وجوه نقدینه‌ها، سپرده‌ها، اوراق بهادار و سایر دارایی‌ها.
6- نظارت بر کلیه خریدها و احراز صحت و سلامت آنها.
7- پیشنهاد انتصاب و انتقال ابواب جمعی تحت سرپرستی.
8- انجام و پرداخت هزینه‌ها طبق بودجه مصوب ابلاغی و کنترل اعتبارات.
9- تهیه و ارسال به موقع صورتحساب ماهانه به سازمان و همچنین تهیه ترازنامه پایان سال مالی.
10- تهیه و تنظیم به موقع بودجه سالیانه واحد مربوط طبق دستورالعمل‌های صادره سازمان.
ماده 20-کلیه حساب‌های بانکی لازم اعم از حساب پردخت و درآمد از طریق سازمان و طبق آیین نامه مالی سازمان افتتاح خواهد شد.
ماده 21- کلیه چک‌های صادره از حساب‌‌های بانکی پرداخت حداقل با دو امضا یکی با امضای ثابت صاحب جمع اموال و رئیس امور مالی به اتفاق امضای رئیس بیمارستان و یا امضای کسی که رئیس بیمارستان تعیین خواهد نمود قابل پرداخت خواهد بود.
ماده 22-رئیس هیأت مدیره و مدیرعامل سازمان مکلف است دستورالعمل نگهداری حساب درمان مستقیم و غیرمستقیم و نحوه پرداخت تنخواه گردان را هماهنگ با سیستم مالی سازمان، ظرف یک ماه از تاریخ تصویب این آیین نامه تهیه و ابلاغ نماید.
ماده 23- شرح وظایف اجرایی صاحب جمع اموال و مسؤول امور مالی واحدهای درمانی و واحدهای تحت سرپرستی با توجه به ماده 19 این آیین نامه پس از تأیید هیأت مدیره سازمان و تصویب ستاد نظارت بر درمان مشمولین تأمین اجتماعی توسط سازمان ابلاغ خواهد شد.
ماده 24- سازمان مکلف است حساب جداگانه‌ غیرقابل برداشتی تحت عنوان حساب درآمد حاصله از ارایه خدمات درمانی به غیر بیمه شدگان تأمین اجتماعی در هر یک از مراکز درمانی افتتاح و مانده حساب‌های مذکور طبق دستورالعمل مربوط در پایان هر ماه به حساب متمرکز اختصاصی تحت عنوان درآمد حاصله از درمان غیر بیمه‌شدگان که در بانک عامل سازمان مفتوح می‌گردد منتقل خواهد شد.
ماده 25- وجوه متمرکز در حساب درآمد حاصله از درمان غیر بیمه شدگان موضوع ماده 24 این آیین‌نامه به منظور ساخت و تعمیر و نگهداری و توسعه و تجهیز بیمارستان‌ها و درمانگاه‌های تحت مالکیت و استیجاری مورد مصرف قرار خواهد گرفت.
ماده 26- مانده حساب درآمد حاصله از درمان بیمه شدگان و همچنین مانده حساب سهم درمان مصوب و مابه التفاوت سهم درمان مصوب و سهم درمان به میزان وصولی در پایان هر سال مالی در ترازنامه سازمان در حسابی تحت عنوان حساب ذخیره درمان منظور و در سال مالی بعد و یا سال‌های آتی به تشخیص سازمان در رابطه با مفاد ماده 2 این آیین نامه و ساخت و تجهیز و توسعه بیمارستان‌ها و درمانگاه‌ها و خرید زمین مورد نیاز برای ساخت بیمارستان‌ها و درمانگاه‌ها مصرف خواهد شد، اتخاذ هرگونه تصمیم دیگر در این حساب با شورای عالی تأمین اجتماعی است. تبصره ـ مابه‌التفاوت سهم درمان مصوب با سهم درمان به میزان وصولی حسب مورد با تصویب شورای عالی تأمین اجتماعی و یا به هنگام تهیه ترازنامه سازمان تعیین خواهد گردید.
ماده 27- خرید زمین و ساختمان جهت واحدهای درمانی تحت مالکیت از محل سهم درمان تا حد بودجه مصوب طبق مقررات سازمان می‌باشد.
ماده 28- پرداخت هزینه‌های مربوط به پروتز و اورتز و یا تحویل این وسایل طبق ضوابطی خواهد بود که با پیشنهاد سازمان به تصویب ستاد نظارت خواهد رسید.
تبصره ـ واحد درمانی تجویز کننده در سیستم درمان مستقیم (ملکی و استیجاری) برحسب مورد مکلف به تحویل یا پرداخت وجه این وسایل به بیماران منطقه خود می‌باشند.
ماده 29- مادامی که آیین نامه معاملات جدید سازمان تصویب و ابلاغ نشده مقررات فعلی مراکز درمانی تحت مالکیت قابل عمل خواهد بود. لکن واحدهای درمانی از نظر مقررات مالی تابع آیین‌نامه مالی سازمان می‌باشند.
ماده 30- بیمارستان‌ها و مراکز درمانی تحت مالکیت و استیجاری سازمان مکلف هستند نسبت به تأمین کلیه نیازهای خود اعم از استخدام پرسنل یا خرید اثاثیه و تجهیزات درمانی و غیره براساس بودجه مصوب ابلاغی و دستورالعمل‌های صادره از سازمان رأساً اقدام نمایند.
فصل ششم ـ سایر مقررات
ماده 31- چنانچه تجهیزات پزشکی و اقلام دارویی واحدهای تحت مالکیت سازمان که در روش فعلی نظیر واحدهای وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تأمین می‌گردد تکافوی نیاز واحدها را ننماید سازمان می‌تواند رأساً از منابع داخلی با رعایت ماده 110 قانون تأمین اجتماعی از خارج تأمین نماید.
ماده 32-طرح‌های درمانی خودکفایی و پرکیس و … در واحدهای درمانی تحت مالکیت و استیجاری سازمان به منظور ارایه خدمات هرچه بهتر به مشمولین تأمین‌اجتماعی زیر نظر ستاد نظارت بر حسب دستورالعمل‌های مربوط به مورد اجرا گذاشته خواهد شد و هزینه ناشی از اجرای این طرح‌ها از بودجه مصوب واحدهای درمانی تأمین می‌گردد. ماده 33- سازمان ملزم است به منظور ارشاد بیماران مشمولین تأمین اجتماعی سیستم ارجاع بیماران در بین مراکز درمانی خود را به وجود آورد.
ماده 34- سازمان متعهد است درخصوص اجرای هرچه سریعتر و بهتر مواد 61 و 88 قانون تأمین‌اجتماعی برنامه ریزی و اقدامات اجرایی را معمول دارد.
ماده 35- سازمان با همکاری وزارتین کار و امور اجتماعی بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و مشارکت کارفرمایان نسبت به توسعه و تأمین شبکه‌های بهداشت کارگری اقدام می‌نماید.
ماده 36-مراکز درمانی تحت مالکیت و استیجاری سازمان (به استثنای شهرهایی که سازمان دارای بیمارستان‌های منحصر به فرد است) می‌توانند در صورت دارا بودن امکانات لازم و با رعایت اولیت پذیرش مشمولین تأمین اجتماعی و با رعایت تبصره یک ماده 3 این آیین نامه سایر بیماران متقاضی را در قبال اخذ هزینه‌های درمانی براساس تعرفه‌های مصوب بپذیرد.
تبصره ـ چنانچه در رابطه با تبصره‌ 3 ماده 3 و همچنین این ماده بیماران متقاضی بیمه‌شدگان خدمات درمانی دولت و یا سایر بیمه‌های درمانی باشند بنا به پیشنهاد مدیریت واحدهای درمانی و تصویب ستاد نظارت اینگونه وحدهای درمانی می‌توانند براساس قراردادهای منعقده با مؤسسات ذیربط نسبت به پذیرش بیماران آنها اقدام نماید هزینه درمان این نوع بیماران طبق ضوابط مقرر در قرارداد و براساس تعرفه‌های مصوب وصول و عیناً به حساب غیرقابل برداشت درآمد واریز خواهد شد.
ماده 37- در محل‌هایی که مراکز بهداشتی درمانی وزارت بهداشت، درمان وآموزش پزشکی در موارد ارایه خدمات درمانی سرپایی به بیمه شدگان تأمین اجتماعی قادر به تهیه و تدوین صورتحساب نیستند نحوه پرداخت خدمات ارایه شده بنا به پیشنهاد معاونت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی پس از تصویب ستاد نظارت در چهارچوب تعرفه‌های مصوب به صورت تعرفه ثابت تعیین خواهد شد.
ماده 38- وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی نیازهای بهداشتی و درمانی مراکز تحت مالکیت و استیجاری و خانه‌های بهداشت از قبیل دارو، لوازم و ابزار پزشکی، آزمایشگاهی، پرتونگاری و نظایر آنها را و همچنین ارز مورد نیاز در این رابطه را همانند سایر مراکز وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تأمین و در اختیار سازمان قرار دهد.
ماده 39-این آیین نامه به موجب تبصره یک ماده واحده قانون الزام سازمان به اجرای بندهای الف و ب ماده 3 قانون تأمین اجتماعی در 6 فصل و 39 ماده (15 تبصره) در اردیبهشت ماه 1369 به تصویب رسید.