شماره4281/ت32661هـ
31/2/1384
وزارت رفاه و تامین اجتماعی
وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی
سازمان مدیریت و برنامه ریزی کشور
هیئت وزیران در جلسه مورخ 18/2/1384 بنا به پیشنهاد مشترک شماره 10420/100 مورخ 23/12/1383 وزارت رفاه و تامین اجتماعی ، وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی و سازمان مدیریت و برنامه ریزی کشور و تایید شورای عالی بیمه خدمات درمـانی کـشور و به استـناد مـواد (8) و (9) قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور ـ مصوب1373 – تصویب نمود:
1 – تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی در سال 1384 به شرح ذیل تعیین میگردد:
الف ـ ویزیت پزشکان
الف ـ 1 – ویزیت پزشکان عمومی 14200 ریال
الف ـ 2 – ویزیت پزشکان متخصص 19000 ریال
الف ـ 3 – ویزیت پزشکان فوق تخصص 23500 ریال
الف ـ 4 – ویزیت پزشکان روانپزشک 23500 ریال
ب ـ سقف پرداختی سازمانهای بیمهگر برای ویزیت استادان ، دانشیاران و استادیاران هیئت علمی تمام وقت جغرافیایی (مشروط بر ویزیت مستقیم بیمار) براساس درجه علمی آنان تا سقف 130% تعرفه ذکرشده در بندهای الف ـ 2 ، الف ـ 3 و الف ـ 4 تعیین میگردد.
سهم بیماران در پرداخت ویزیت سرپایی موضوع بند (ب) معادل 30% تعرفه های مصوب در بند (الف) میباشد.
اعـضای هیـئت علـمی تـمام وقـت جغرافیایی به آن دسته از اعضای هیئت علمی دانشگاه های علوم پزشکی اطلاق میشود که به صورت تمام وقت در محل خدمت خود اشتغال داشته و حق انجام فعالیت در زمینه خدمات درمانی به صورت انتفاعی خارج از دانشگاه مربوط را نداشته باشند. دستورالعمل این بند توسط وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی با همکاری سازمان مدیریت و برنامه ریزی کشور تنظیم و ابلاغ خواهدشد.
ویزیت اعضای هیئت علمی که به صورت تمام وقت جغرافیایی مشغول فعالیت میباشند ، در جهت تقویت بخش آموزشی در کشور با ارایه گواهی توسط رییس دانشگاه علوم پزشکی مبنی بر تمام وقت بودن جغرافیایی و ضمیمه نمودن حکم حقوقی تمام وقتی بر مبنای مفاد ردیف ( ب) این تصویبنامه توسط سازمانهای بیمه گر قابل پرداخت است.
ج ـ خدمات درمانی و بیمارستانی:
ضریب تعرفه داخلی 2300 ریال
ضریب تعرفه بیهوشی 16300 ریال
ضریب تعرفه جراحی 28350 ریال
ضریب تعرفه دندانپزشکی 1000 ریال
ضریب تعرفه فیزیوتراپی 1310 ریال
در مراکز فیزیوتراپی که متخصصان طب فیزیکی و توانبخشی ، دکترای فیزیوتراپی و پزشکان متخصص بر اساس ضوابط مجاز به عهدهدار شدن مسؤولیت فنی مراکز مذکور هستند ، ضریب تعرفه تا رقم 1550 ریال برای آنان اعمال خواهدشد.
تعرفه ضریب داخلی ، جراحی و بیهوشی برای ارایه خدمات بیمارستانی تنها در قسمت حق الزحمه نیروی انسانی در مورد پزشکان هیئت علمی که به صورت تمام وقت جغرافیایی در بیمارستانهای آموزشی خدمت میکنند و نیز تعرفه خدمات متخصصان پزشکی (ضریب داخلی ، جراحی و بیهوشی ) در مناطق محروم تا دو برابر ارقام مندرج در بند ( ج) تعیین میشود. دستورالعمل مربوط توسط وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی و وزارت رفاه و تامین اجتماعی تهیه خواهدشد.
به سر جمع تعرفه های خدمات آزمایشگاهی و پاتولوژی تا 8% نسبت به تعرفه های سال 1383 اضافه خواهدشد.
به سر جمع تعرفه های خدمات پرتو پزشکی تا 7% نسبت به تعرفه های سال 1383 اضافه خواهدشد ، مشروط براینکه رشد تعرفه های سونوگرافی 5% ، رادیولوژی 10% ، اسکن ایزوتوپ 10% ، رادیوتراپی 10% ، CTScan 5% و MRI نسبت به سال گذشته بدون رشد باشد.
کلیه اعداد اعلام شده به درصد در این تصویبنامه تا دو رقم قابل گردکردن بوده که دبیرخانه شورای عالی بیمه خدمات درمانی کشور نسبت به این امر اقدام خواهدنمود.
د ـ هزینه اقامت در اتاقهای سه تختی و بیشتر (هتلینگ) در بیمارستانهای بخش دولتی:
بیمارستان درجه1 100600 ریال
بیمارستان درجه2 80500 ریال
بیمارستان درجه3 60300 ریال
مبنای رشد نرخ هزینه اقامت در بخش دولتی برای سایر تختهای بیمارستانی و همچنین اتاقهای یک تختی و دوتختی تا 15% رشد نسبت به تعرفه های سال 1383 خواهدبود.
نرخ هزینه اقامت ( هتلینگ ) در بخشهای مراقبت ویژه در بخش دولتی تا 15% نسبت به نرخ سال 1383 اضافه میگردد.
پرداخت سازمانهای بیمه گر بر مبنای تعرفه اقامت سه تختی بخش دولتی خواهدبود.
وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی و وزارت رفاه و تامین اجتماعی براساس ضوابطی که به تایید شورای عالی بیمه خدمات درمانی کشور میرسد ، مجموعاً تا ظرفیت 3000 تخت را به عنوان بخشهای منتخب از بین دانشگاه های علوم پزشکی و سایر سازمانهای دولتی و همچنین نهادهای عمومی غیردولتی (نظیر سازمان تامین اجتماعی) با تصویب شورای عالی بیمه خدمات درمانی کشور انتخاب و به سازمانهای بیمهگر معرفی مینمایند. تعرفه اقامت در این بخشها معادل 69/1 برابر هزینه اقامت در بخش دولتی تعیین میشود. پرداخت سازمانهای بیمه گر به واحدهای طرف قرارداد بر مبنای 69/1 برابر هزینه های اقامت در بخش دولتی سه تخته خواهدبود (با رعایت پرداخت فرانشیز توسط بیمه شده ). فرانشیز دریافتی از بیماران در بخشهای نمونه براساس تعرفه های مصوب هزینه اقامت در بخش دولتی بوده و مابه التفاوت آن به عنوان تخفیف منظور میگردد.
2 – فرانشیز خدمات تشخیصی و درمانی در سال 1384 به شرح زیر تعیین میشود:
الف ـ فرانشیز خدمات درمانی بستری 10% میباشد.
پرداخت سازمانهای بیمه گر بر مبنای تعرفه های بخش دولتی خواهدبود.
ب ـ فرانشیز خدمات سرپایی:
ویزیت پزشکان در بخش دولتی 30% و در بخش خصوصی 20% از تعرفه های مصوب بخش دولتی میباشد و سایر خدمات سرپایی 30% میباشد.
پرداخت سازمان های بیمه گر در مورد خدمات درمان سرپایی بر مبنای تعرفه های مذکور در این تصویب نامه و لحاظ نمودن فرانشیز فوق الذکر خواهدبود. در مورد سایر خدمات سرپایی در بخش خصوصی ، فرانشیز مربوط 30% تعرفه مصوب بخش دولتی خواهدبود.
بیمه شدگان اجباری مشمول قانون تامین اجتماعی که به مراکز درمانی متعلق به سازمان تامین اجتماعی مراجعه نمایند ، از پرداخت فرانشیز موضوع این تصویب نامه معاف میباشند.
3 – نرخ حق سرانه بیمه خدمات درمانی در سال 1384 برابر 35050 ریال تعیین میگردد.
4 – سهم کارکنان دولت از سرانه معادل یک سوم حق سرانه منظور و ملاک محاسبه خواهدبود.
5 ـ معادل دونهم حق سرانه برای افراد تبعی درجه2 افزوده و مضاف بر حق سرانه مصوب دریافت میشود. (به استثنای فرزندان سوم به بعد)
6 ـ ادامه پوشش بیمهای جهت آن دسته از فرزندان اناث و ذکور که از پوشش بیمهای خارج میشوند ، درصورت استمرار پرداخت حق بیمه بر مبنای افراد تبعی درجه2 بلامانع است.
7 ـ این تصویبنامه جایگزین تصویبنامه شماره 5255/ت30528هـ مورخ 10/2/1383 میشود.
معاون اول رئیس جمهور ـ محمدرضا عارف