هیأت وزیران در جلسه مورخ 1374/3/17 بنا به پیشنهاد مشترک سازمان تأمین اجتماعی و سازمان بیمه خدمات درمانی و تأیید شورای عالی بیمه خدمات‌درمانی کشور – موضوع نامه شماره 1910 مورخ 1374/3/4 وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی – به استناد تبصره (3) ماده (7) قانون بیمه همگانی‌خدمات درمانی کشور – مصوب 1373 – آیین‌نامه اجرایی ماده یاد شده را به شرح زیر تصویب نمود:

‌ ماده 1 – کلیه دستگاه‌های مشمول ماده (7) قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور، از جمله کمیته امداد امام خمینی (‌ره) می‌توانند حسب مورد در صورت‌توافق با سازمان بیمه خدمات درمانی یا سازمان تأمین اجتماعی و در موارد عدم توافق پس از تأیید شورای عالی بیمه خدمات درمانی کشور، با سازمانها یا‌شرکتهای بیمه‌گر قرارداد ارایه خدمات درمانی منعقد کنند.

‌ ماده 2 – مقام مجاز دستگاه یا سازمان درخواست‌کننده، درخواست انعقاد قرارداد با شرکتها یا سازمانهای بیمه‌گر را برای پوشش بیمه درمانی کارکنان دستگاه یا‌سازمان خود، با ذکر نام شرکت بیمه‌گر همراه با طرح پیشنهادی مورد نظر حسب مورد به سازمان بیمه خدمات درمانی یا سازمان تأمین اجتماعی می‌فرستند. هر‌یک از این دو سازمان مکلفند نظر خود را ظرف یک ماده به دستگاه پیشنهاد دهنده اعلام کنند. در صورتی که درخواست مزبور مورد موافقت سازمانهای یاد شده‌قرار نگیرد و این امر مورد اعتراض پیشنهاددهنده باشد، مراتب برای تصمیم‌گیری لازم به شورای عالی بیمه خدمات درمانی منعکس می‌شود. شورای یاد شده‌مکلف است حداکثر ظرف یک ماه نسبت به موضوع تصمیم‌گیری کند.

‌تبصره 1 – مجوزهایی که تا کنون توسط دستگاه‌های از سازمان تأمین اجتماعی گرفته شده است، کماکان به قوت خود باقی است.

‌تبصره 2 – کمیته امداد امام خمینی (‌ره) برای عقد قرارداد با مراکز درمانی احتیاج به کسب مجوز ندارد.

‌ماده 3 – کلیه دستگاه‌های مشمول ماده (7) قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور به استثنای کمیته امداد امام خمینی (‌ره) – مکلفند (9).(2) سهم درمان را‌در پایان هر ماه حسب مورد به صندوق سازمان بیمه خدمات درمانی یا صندوق سازمان تأمین اجتماعی واریز و فهرست تفکیکی بیمه‌شدگان را در ابتدای هر‌سال به سازمان بیمه خدمات درمانی ارسال کنند. تغییرات صورت گرفته در طول سال نیز باید بلافاصله به سازمان بیمه خدمات درمانی منعکس شود.

‌ماده 4 – سازمانها، دستگاه‌ها و اشخاص حقوقی که رأساً (9).(7) حق سرانه یا سهم درمان را به شرکتهای بیمه‌گر پرداخت یا خود رأساً ارائه خدمت می‌کنند در‌صورتی که (9).(2) باقیمانده را ظرف سه ماه به صندوقهای سازمان بیمه خدمات درمانی یا سازمان تأمین اجتماعی بر حسب مورد واریز نکنند، مجوزشان لغو‌می‌شود.

‌ماده 5 – سازمانها و شرکتهای بیمه در صورت انعقاد قرارداد موظفند در مقابل دریافت (9).(7) حق سرانه درمان مصوب هیأت وزیران یا سهم درمان سازمان‌تأمین اجتماعی، کلیه خدمات درمانی، تشخیصی سرپایی و بستری و اورژانس مورد تعهد بیمه خدمات درمانی مصوب هیأت وزیران را ارائه کنند.

‌ماده 6 – کلیه سازمانها و شرکتهای بیمه‌گر و پزشکان و مؤسسات دولتی موظفند سقف فرانشیز مصوب هیأت وزیران و ضوابط ارائه خدمات و تعرفه‌های‌مصوب را رعایت کنند.

‌ماده 7 – در صورتی که هر یک از دستگاه‌ها و سازمانهای دولتی و وابسته به دولت به تعهدات خود عمل نکنند، سازمان برنامه و بودجه مکلف است بدهی آنان‌به سازمان بیمه خدمات درمانی و یا سازمان تأمین اجتماعی را از سر جمع اعتبارات آنها کسر و به سازمانهای یاد شده پرداخت کند و همه ساله در بودجه سنواتی‌روش لازم را پیش‌بینی کند. ‌

هیأت وزیران در جلسه مورخ 1374/6/5 بنا به پیشنهاد شورای عالی بیمه خدمات درمانی موضوع نامه شماره 8883 مورخ 1374/5/29 وزارت بهداشت،‌درمان و آموزش پزشکی – و به استناد بند 5 ماده 13 قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور – مصوب 1373 – آیین‌نامه اجرای بند یاد شده را به شرح زیر‌تصویب نمود:

‌ماده 1 – پرداخت 80% سهم حق بیمه سرانه خدمات درمانی – که از این پس به اختصار سهم نامیده می‌شود – پدر، مادر، همسر، خواهر و برادر تحت تکفل و‌فرزندان شهدا بر عهده دولت و 20% باقیمانده بر عهده بیمه شده می‌باشد.

‌تبصره – در مواردی که با تشخیص بنیاد شهید انقلاب اسلامی، بیمه‌شده توانایی پرداخت 20% سهم خود را ندارد، مبلغ مذکور از اعتبارات بنیاد پرداخت‌می‌شود.

‌ماده 2 – پرداخت 80% سهم جانبازان 25% و بالا و همسر و فرزندان تحت تکفل آنان – با رعایت ماده (1) قانون تنظیم خانواده و جمعیت مصوب 1372 – بر‌عهده دولت و 20% باقیمانده از محل اعتبارات بنیاد مستضعفان و جانبازان توسط دولت پرداخت می‌شود.

‌تبصره – در مواردی که با تشخیص بنیاد شهید انقلاب اسلامی، بیمه‌شده توانایی پرداخت 20% سهم خود را ندارد، مبلغ مذکور از اعتبارات بنیاد پرداخت‌می‌شود.

‌ماده 3 – الف – پرداخت 80% سهم طلاب علوم دینی و روحانیونی که به تشخیص مدیریت حوزه علمیه قم مشمول دریافت خدمات بیمه‌ای دیگر نمی‌شوند و‌همسر و فرزندان تحت تکفل آنها – با رعایت ماده (1) قانون تنظیم خانواده و جمعیت – بر عهده دولت می‌باشد. حوزه‌های علمیه سراسر کشور هر سال از طریق‌مدیریت حوزه علمیه قم یا مراجعی که از طرف حوزه علمیه قم تعیین می‌شود، اطلاعات آماری افراد تحت پوشش و مشمول دریافت خدمات را تهیه و برای‌اقدامات اجرایی و پیش‌بینی اعتبار لازم به سازمان برنامه و بودجه اعلام می‌کنند.

‌تبصره – در مواردی که با تشخیص بنیاد شهید انقلاب اسلامی، بیمه‌شده توانایی پرداخت 20% سهم خود را ندارد، مبلغ مذکور از اعتبارات بنیاد پرداخت‌می‌شود. (اصلاحی‌الحاق یک تبصره به بند “‌الف” ماده (3) آیین‌نامه اجرایی بند “5” ماده (13) قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور1374/9/19)

ب – پرداخت 50% سهم دانشجویان دانشگاه‌ها و مؤسسات آموزش عالی اعم از دولتی و غیر دولتی و همسر و فرزندان آنها – با رعایت ماده (1) قانون تنظیم‌خانواده و جمعیت – در زمان تحصیل توسط دولت و 50% باقیمانده برای آن عده از دانشجویانی که توان پرداخت آن را ندارند از طریق صندوقهای رفاه و برای‌دانشجویانی که در مراکز آموزش عالی وابسته به دستگاه‌های دولتی تحصیل می‌کنند از طریق دستگاه مربوط به صورت وام با رعایت ضوابط صندوق رفاه‌دانشجویان صورت می‌گیرد. دانشجویان دوره‌های PHD و تخصصی پرداخت 50% باقیمانده را، رأساً تقبل می‌کنند. دانشگاه‌ها و مؤسسات آموزش عالی‌مکلفند همه ساله اطلاعات آماری دانشجویان و افراد تحت تکفل کسانی را که مشمول دریافت خدمات هستند تهیه و برای اقدامات اجرایی و پیش‌بینی اعتبار‌لازم به سازمان برنامه و بودجه اعلام دارند تا در بودجه سالیانه آنها منظور گردد، همچنین سازمان برنامه و بودجه مکلف است 50% حق سرانه فوق را در‌اعتبارات صندوقهای رفاه پیش‌بینی نماید.

‌ماده 4 – به منظور بهره‌گیری سربازان، همسر و فرزندان تحت تکفل آنها – با رعایت ماده 1 قانون تنظیم خانواده و جمعیت – از خدمات درمانی مراکز درمانی غیر‌نظامی در مواقعی که امکان استفاده از خدمات درمانی مراکز درمانی نظامی میسر نیست، سازمان خدمات درمانی نیروهای مسلح برای افراد یاد شده دفترچه بیمه‌خدمات درمانی صادر می‌کند. سازمان برنامه و بودجه موظف است اعتبارات لازم را برای مشمولان این ماده که از مراکز درمانی غیر نظامی استفاده می‌کنند، در‌بودجه سالانه وزارت دفاع و پشتیبانی نیروهای مسلح یا سازمان خدمات درمانی نیروهای مسلح منظور نماید.

‌ماده 5 – هزینه خدمات تشخیص و درمانی خانواده زندانیانی که فاقد هر گونه پوشش بیمه‌ای بوده و احتیاج به خدمات درمانی پیدا می‌نمایند بر عهده سازمان‌سرپرستی زندانها می‌باشد.‌وزارت دادگستری موظف است همه ساله بودجه لازم را پیش‌بینی و برای اقدامات اجرایی و منظور نمودن اعتبار لازم به سازمان برنامه و بودجه اعلام نماید.

‌ماده 6 – پرداخت سهم مشمولین طرح نیروی انسانی پزشکان و پیراپزشکان در زمان خدمات همانند کارمندان رسمی دستگاه مربوطه انجام می‌شود.

‌ماده 7 – سازمان برنامه و بودجه مکلف است همه ساله بر اساس اطلاعات آماری ارایه شده توسط دستگاه‌های ذیربط، اعتبارات مورد نیاز اجرای این آیین‌نامه را‌حسب مورد در بودجه دستگاه‌های مربوط پیش‌بینی کند و دستگاه‌های مزبور حسب مورد با پرداخت 100% حق سرانه درمان (‌سهم دولت و بیمه‌شده) با‌سازمانهای بیمه‌گر قرارداد منعقد می‌کنند.

‌ ماده 8 – دستگاه‌های مشمول این آیین‌نامه مکلفند حق سرانه افراد مشمول دریافت خدمات را با عقد قرارداد با سازمانهای بیمه‌گیر در چهارچوب قانون بیمه‌همگانی به مصرف برسانند.

‌ ماده 9 – این آیین‌نامه صرفاً افرادی را در بر می‌گیرد که مشمول بندهای 1، 2، 3 و 4 ماده 13 قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور – مصوب 1373 -‌نباشند.
‌

ماده 1‌ـ

تشکیل‌ کمیسیون‌های‌ پزشکی‌ بدوی‌ و تجدیدنظر به‌ عهده‌ سازمان‌ تأمین‌‌اجتماعی‌ که‌ در این‌ آیین‌نامه‌ سازمان‌ نامیده‌ می‌شود خواهد بود.

ماده 2-

کمیسیون‌های‌ پزشکی‌ بدوی‌ و تجدیدنظر بر حسب‌ فراهم‌ بودن‌ امکانات‌ در یکی‌ از واحدهای‌ سازمان‌ و یا یکی‌ از مراکز درمانی‌ بنا به‌ تشخیص‌ سازمان‌ تشکیل‌ می‌گردد.

ماده 3 –

چنانچه‌ امکان‌ تشکیل‌ کمیسیون‌های‌ پزشکی‌ بدوی‌ و تجدیدنظر با توجه‌ به‌ شرایط‌ مندرج‌ در این‌ آیین‌نامه‌ فراهم‌ نباشد لازم‌ است‌ سازمان‌ بیمه‌ شده‌ را به‌ یکی‌ از نزدیک‌ترین‌ کمیسیون‌های‌ متشکله‌ در سایر شهرستان‌ها معرفی‌ نماید.

ماده 4 – (اصلاحی‌ مورخ‌ 1371/5/19)

کمیسیونهای‌ پزشکی‌ بدوی‌ با حضور افراد زیر تشکیل‌ می‌گردد:

الف‌ ـ یک‌ نفر پزشک‌ متخصص‌ جراحی‌ عمومی‌ به‌ عنوان‌ عضو و رئیس‌ کمیسیون‌ به‌ پیشنهاد مدیر درمان‌ و تصویب‌ معاونت‌ درمان‌ با ابلاغ‌ دفتر تشکیل‌ کمیسیونهای‌ فنی‌ پزشکی‌ .

ب‌ ـ یک‌ نفر پزشک‌ متخصص‌ داخلی‌ به‌ عنوان‌ عضو ثابت‌ به‌ پیشنهاد مدیر درمان‌ و ابلاغ‌ دفتر تشکیل‌ کمیسیونهای‌ فنی‌ پزشکی‌.

ج‌ ـ یک‌ نفر پزشک‌ متخصص‌ در رشته‌ بیماری‌ مربوطه‌ به‌ عنوان‌ عضو به‌ پیشنهاد مدیر درمان‌ و ابلاغ‌ دفتر تشکیل‌ کمیسیونهای‌ فنی‌ و پزشکی‌.

د ـ مشاور‌ با پیشنهاد اداره‌ کل‌ تأمین‌ اجتماعی‌ استان‌ و ابلاغ‌ معاونت‌ درمان‌.

هـ ـ منشی‌ با ابلاغ‌ مدیر درمان‌ که‌ وظیفه‌ تهیه‌ و تنظیم‌ و تایپ‌ صورتجلسات‌ را عهده‌دار خواهد بود.

تبصره‌ 1ـ (الحاقی‌ مورخ‌ 1371/5/19) بررسی‌ پرونده‌های‌ بیمه‌ شدگان‌ و اظهارنظر درباره‌ نوع‌ کار، محل‌ کار، ساعت‌ کار، و تعیین‌ درصد از کارافتادگی‌، ادامه‌ درمان‌ و ادامه‌ کار از وظایف‌ کمیسیونهای‌ پزشکی‌ بدوی‌ می‌باشد.

تبصره‌ 2- (الحاقی‌ مورخ‌ 1371/5/19) دعوت‌ از پزشک‌ متخصص‌ طب‌ کار به‌ منظور مشاوره‌ بدون‌ حق‌ رأی‌ در کمیسیونهای‌ بدوی‌ و تجدیدنظر بلامانع‌ بوده‌ و در شهرستانهایی‌ که‌ پزشک‌ متخصص‌ طب‌ کار وجود نداشته‌ باشد، دعوت‌ از کارشناسان‌ بهداشت‌ حرفه‌ای‌ جهت‌ مشاوره‌ مجاز می‌باشد.

ماده 5 – (اصلاحی‌ مورخ‌ 1371/5/19)

کمیسیونهای‌ پزشکی‌ تجدید نظر با حضور افراد زیر تشکیل‌ می‌گردد:

الف‌ ـ یک‌ نفر پزشک‌ متخصص‌ جراحی‌ عمومی‌ به‌ پیشنهاد معاونت‌ درمان‌ و تصویب‌ مدیر عامل‌ سازمان‌ با ابلاغ‌ دفتر تشکیل‌ کمیسیونهای‌ فنی‌ پزشکی‌ به‌ عنوان‌ عضو و رئیس‌ کمیسیون‌.

ب‌ ـ یک‌ نفر پزشک‌ متخصص‌ داخلی‌ به‌ عنوان‌ عضو ثابت‌ به‌ پیشنهاد مدیر درمان‌ و ابلاغ‌ دفتر تشکیل‌ کمیسیونهای‌ فنی‌ پزشکی‌.

ج‌ ـ یک‌ نفر پزشک‌ متخصص‌ در رشته‌ بیماری‌ مربوطه‌ به‌ پیشنهاد مدیر درمان‌ و ابلاغ‌ دفتر تشکیل‌ کمیسیونهای‌ فنی‌ و پزشکی‌.

د ـ مشاور به‌ پیشنهاد اداره‌ کل‌ تأمین‌ اجتماعی‌ استان‌ و ابلاغ‌ معاونت‌ درمان‌.

هـ ـ منشی‌ با ابلاغ‌ مدیر درمان‌ که‌ وظیفه‌ تهیه‌ و تنظیم‌ و تایپ‌ صورتجلسات‌ را عهده‌دار خواهد بود.

تبصره 1- پزشکان عضو کمیسیونهای بدوی مادام که عضویت یک کمیسیون بدوی را دارند نمی‌توانند به عضویت کمیسیون پزشکی تجدیدنظر منصوب شوند.

تبصره 2- برای هر یک از اعضای شرکت کننده در کمیسیونهای پزشکی افرادی با شرایط ذکر شده در این آیین نامه به عنوان عضو علی‌البدل تعیین می‌گردد.

تبصره 3- ترتیب تشکیل کمیسیونها و دعوت اعضا و بیمه شدگان طبق ضوابط و مقررات این آیین‌نامه با هماهنگی رئیس کمیسیون به عهده دبیر مربوطه می‌باشد.

تبصره‌ الحاقی‌ به‌ ماده‌ 5 مصوب سال 1366ـ بررسی‌ و اظهارنظر نهایی‌ درباره‌ کلیه‌ آراء صادره‌ کمیسیونهای‌ پزشکی‌ بدوی‌ که‌ مورد اعتراض‌ بیمه‌ شده‌ یا سازمان‌ قرار می‌گیرد از وظایف‌ کمیسیونهای‌ پزشکی‌ تجدیدنظر می‌باشد و نحوه‌ اعتراض‌ سازمان‌ مشابه‌ نحوه‌ اعتراض‌ بیمه‌ شده‌ موضوع‌ ماده‌ 9 خواهد بود.

متن زیر به موجب اصلاحیه مورخ 1378/5/2 به مواد 4 و 5 اضافه شده است:

«از پزشکانی (تمامی رشته‌های تخصصی) به عنوان رئیس کمیسیون پزشکی بدوی و تجدیدنظر استفاده خدمتی به عمل آید که ضمن علاقه مندی به امور کمیسیون‌ها، آشنایی با قوانین و مقررات داشته و ترجیحاً از کادر رسمی سازمان باشند».

ماده 6 –

پرونده‌ پزشکی‌ بیمه‌ شده‌ که‌ شامل‌ کلیه‌ مدارک‌ کلینیکی‌ و پاراکلینیکی‌، نظریه‌ پزشک‌ معالج‌ و همچنین‌ شرح‌ و سابقه‌ بیماری‌ با قید تاریخ‌ شروع‌ آن‌ و تشخیص‌ فعلی‌ بیماری‌ و خلاصة‌ درمان‌های‌ انجام‌ شده‌ با ذکر نتیجة‌ آن‌ در مدت‌ درمان‌ و اظهارنظر نهائی‌ دربارة‌ بیماری‌ می‌باشد، با انعکاس‌ علت‌ ارجاع‌ پرونده‌ به‌ کمیسیون‌ بدوی‌ توسط‌ دبیر کمیسیون‌ در دستور کار قرار می‌گیرد.

ماده 7 –

تاریخ‌ تشکیل‌ کمیسیون‌های‌ پزشکی‌ جهت‌ حضور بیمه‌ شده‌ به‌ وی‌ اعلام‌ خواهد گردید چنانچه‌ در شهرستان‌ مربوطه‌ امکان‌ تشکیل‌ کمیسیون‌های‌ پزشکی‌ بدوی‌ و تجدیدنظر با توجه‌ به‌ شرایط‌ مندرج‌ در این‌ آیین‌نامه‌ فراهم‌ نباشد، در صورت‌ اعزام‌ بیمه‌ شده‌ به‌ شهرستان‌ دیگر هزینة‌ سفر و اقامت‌ بیمار و همراه‌ (در صورت‌ نیاز به‌ داشتن‌ همراه‌) در شهرستان‌ محل‌ تشکیل‌ کمیسیون‌ با رعایت‌ مقررات‌ عام‌ قانون‌ تأمین‌ اجتماعی‌ و از محل‌ سهم‌ درمان‌ موضوع‌ ماده‌ 29 قانون‌ مزبور پرداخت‌ خواهد گردید.

ماده‌ 8ـ

کمیسیون‌ پزشکی‌ بدوی‌ با توجه‌ به‌ مدارک‌ موضوع‌ ماده‌ 6 و اقداماتی‌ که‌ لزوماً بر اساس‌ ضوابط‌ قانونی‌ به‌ عمل‌ می‌آورد مبادرت‌ به‌ صدور رأی‌ می‌نماید.

تبصره‌ ـ آراء کمیسیون‌های‌ پزشکی‌ بدوی‌ که‌ جهت‌ ادامة‌ درمان‌ صادر شده‌ باشد قابل‌ اعتراض‌ نخواهد بود.

ماده‌ 9ـ

رأی‌ کمیسیون‌های‌ پزشکی‌ بدوی‌ توسط‌ کمیسیون‌ مربوطه‌ به‌ بیمه‌ شدة‌ حاضر در جلسه‌ ابلاغ‌ خواهد شد و در صورتی‌ که‌ بیمه‌ شده‌ به‌ رأی‌ صادره‌ معترض‌ باشد می‌تواند حداکثر ظرف‌ مدت‌ یک‌ ماه‌ از تاریخ‌ ابلاغ‌ اعتراض‌ کتبی‌ خود را به‌ شعبة‌ تأمین‌‌اجتماعی‌ مربوطه‌ تسلیم‌ نماید و در صورت‌ عدم‌ حضور بیمه‌ شده‌ در کمیسیون‌ پزشکی‌ واحد تأمین‌ اجتماعی‌ مربوطه‌ موظف‌ است‌ مراتب‌ را رأساً به‌ بیمه‌ شده‌ ابلاغ‌ نماید.

تبصره‌ 1ـ اعتراض‌ بیمه‌ شده‌ همراه‌ با مدارک‌ لازم‌ از طرف‌ شعبة‌ تأمین‌ اجتماعی‌ به‌ کمیسیون‌ تجدیدنظر ارسال‌ و کمیسیون‌ مزبور با توجه‌ به‌ مفاد ماده‌ 8 این‌ آیین‌نامه‌ اقدام‌ به‌ صدور رأی‌ می‌نماید.

تبصره‌ 2ـ (الحاقی‌ مورخ‌ 1367/7/6) در مواردی‌ که‌ سازمان‌ نسبت‌ به‌ آراء صادره‌ از طرف‌ کمیسیون‌ بدوی‌ و تجدیدنظر (اعم‌ از اینکه‌ به‌ استناد آیین‌نامه‌ قبلی‌ یا آیین‌نامه‌ فعلی‌ صورت‌ گرفته‌) مشکوک‌ یا معترض‌ باشد مراتب‌ در کمیسیون‌ تجدیدنظری‌ که‌ زیر نظر مدیر عامل‌ سازمان‌ در تهران‌ تشکیل‌ می‌گردد مطرح‌ و نظر این‌ کمیسیون‌ قطعی‌ و لازم‌الاجرا خواهد بود.

ماده 10

کمیسیون‌های پزشکی بدوی و تجدیدنظر با حضور کلیه اعضاء تشکیل خواهد شد و آراء کمیسیون‌های بدوی و تجدیدنظر به اتفاق آراء معتبر خواهد بود.

ماده 11-

آراء صادره از طرف کمیسیون‌های پزشکی بدوی درصورتی که از طرف بیمه شده ظرف مدت مقرر در این آیین نامه مورد اعتراض قرار نگیرد و آراء کمیسیون‌های پزشکی تجدیدنظر قطعی و لازم‌الاجراء است.

تبصره ـ آراء کمیسیون‌های پزشکی می‌بایست قابل انطباق با موازین قانونی صریح و فاقد هرگونه ابهام باشد و به منظور جلوگیری از سرگردانی بیمه شدگان حتی‌المقدور از توصیه تغییر شغل در آراء صادره توسط کمیسیون‌ها خودداری گردد.

ماده‌ 12- (اصلاحی‌ مورخ‌ 1371/5/19)

به‌ شرکت‌ کنندگان‌ در کمیسیون‌های‌ پزشکی‌ حق‌ حضوری‌ برابر ضوابطی‌ که‌ به‌ تصویب‌ هیأت‌ مدیره‌ سازمان‌ می‌رسد پرداخت‌ خواهد گردید.

تبصره‌ ـ اعتبار مورد نیاز جهت‌ انجام‌ هزینه‌های‌ فوق‌ از محل‌ اعتبارات‌ موضوع‌ ماده‌ 29 قانون‌ تأمین‌‌اجتماعی‌ تأمین‌ خواهد شد.

این‌ آیین‌نامه‌ مشتمل‌ بر 12 ماده‌ و 7 تبصره‌ در یکصد و هشتاد و ششمین‌ جلسه‌ شورای ‌عالی‌ تأمین‌‌اجتماعی‌ مورخ‌ 1366/3/6 تصویب‌ و از تاریخ‌ 1366/3/6 لازم‌الاجراست‌ و آیین‌نامه‌ قبلی‌ از این‌ تاریخ‌ ملغی‌ تلقی‌ می‌گردد.
‌

سازمان مدیریت و برنامه ریزی کشور – وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی ‌هیأت وزیران در جلسه مورخ 1380.03.27 بنا به پیشنهاد شماره 319.1608-105.7199 مورخ 1379.10.18 سازمان مدیریت و برنامه ریزی‌کشور و به استناد ماده (42) قانون برنامه سوم توسعه اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی جمهوری اسلامی ایران – مصوب 1379 – ضوابط نقل و انتقال‌حق بیمه و کسورات بیمه‌ای بین صندوق‌های بیمه را به شرح زیر تصویب نمود: ‌
ضوابط نقل و انتقال حق بیمه و کسورات بیمه‌ای بین صندوق‌های بیمه ‌
ماده 1- شاغلان مشترک هر یک از صندوق‌های بیمه – که از این پس بیمه شده نامیده می‌شوند – می‌توانند نسبت به تغییر صندوق بیمه خود اقدام‌نمایند. ‌
تبصره 1- صندوق‌های بیمه موظفند با رعایت این تصویب نامه نسبت به پذیرش درخواست مشترکان جدید اقدام کنند. ‌
تبصره 2- کارکنان وزارت اطلاعات و نیروهای مسلح از شمول این تصویب نامه مستثنی هستند. ‌
ماده 2- هر یک از بیمه شدگان فقط برای یک بار، مجاز به تغییر صندوق بیمه خود هستند. ‌
تبصره – بیمه شدگان جدیدالاستخدام نیز می‌توانند قبل از صدور حکم استخدام قطعی نسبت به انتخاب صندوق بیمه خود اقدام نمایند. ‌
ماده 3- بیمه شده تقاضای انتقال خود را به صورت کتبی به صندوق بیمه جدید ارایه می‌کند، صندوق جدید نیز تا یک ماه انتقال وجوه حق بیمه یا‌کسور بازنشستگی را از صندوق بیمه قبلی تقاضا می‌نماید و صندوق بیمه قبلی، مکلف است حداکثر تا سه ماه از تاریخ تقاضای صندوق بیمه جدید،‌وجوه قابل انتقال را به آن صندوق منتقل نماید. ‌
ماده 4- چگونگی محاسبه مبلغ مابه التفاوت وجوه حق بیمه یا کسور بازنشستگی قابل انتقال که توسط مستخدم پرداخت می‌شود به شرح زیر است: ‌
کسور بازنشستگی یا حق بیمه با نرخ مقرر در صندوق بیمه جدید (‌اعم از سهم مستخدم و سهم کارفرما) بر مبنای آخرین حقوق و فوق العاده‌های‌دریافتی در تاریخ جابجایی یا اولین حقوق و مزایای ماهانه زمان انتقال به صندوق جدید که مشمول کسر حق بیمه یا کسور بازنشستگی می‌شوند (‌هر‌کدام که بیشتر است) ضرب در تمام ماه‌های سنوات خدمت قابل قبول در صندوق بیمه جدید منهای مجموع وجوهی که به عنوان کسور بازنشستگی یا‌حق بیمه متعلقه (‌اعم از سهم مستخدم و سهم کارفرما) و تفاوت تطبیق حقوق و مقرری ماه اول و حق بیمه درمان از صندوق بیمه قبلی به صندوق بیمه‌جدید منتقل شده است. ‌
تبصره 1- اگر صندوق‌های بیمه طبق مقررات مورد عمل، علاوه بر پرداخت حقوق بازنشستگی، از کارافتادگی کلی و بازماندگان، مشترکان خود را در‌برابر بیماری‌ها، کمک ازدواج، بارداری، حقوق ایام بیماری، غرامت مقطوع نقص عضو و مستمری از کارافتادگی جزئی نیز بیمه نموده باشند، هنگام‌انتقال حق بیمه یا کسور بازنشستگی به صندوق بیمه دیگر، سهم درمان به علاوه یک درصد بابت مزایای یاد شده از جمع وجوه قابل انتقال کسر می‌شود‌و در صورتی که نرخ حق بیمه درمان مطابق مقررات مربوط رقم معینی از کسور بازنشستگی یا حق بیمه پرداختی را تشکیل ندهد یک سوم مجموع حق‌بیمه یا کسور بازنشستگی سهم شخص و کارفرما از این بابت منظور می‌گردد. ‌
تبصره 2- اگر صندوق بیمه جدید علاوه بر پرداخت حقوق بازنشستگی، از کارافتادگی و وظیفه وراث، مشترکان خود را بیمه درمان نیز بنماید، هنگام‌انتقال کسور، ذخیره حق بیمه درمان مربوط به ایام بازنشستگی به میزان سنوات انتقالی مطابق مقررات مورد عمل توسط بیمه شده در وجه صندوق بیمه‌جدید تأدیه می‌شود. ‌
ماده 5- بیمه شده باید مبلغ مابه التفاوت قابل پرداخت به صندوق بیمه جدید را حداکثر تا یک سال از تاریخ اعلام صندوق بیمه جدید به آن صندوق‌پرداخت نماید. ‌
تبصره – اگر مستخدم، قبل از پرداخت کل مبلغ مابه التفاوت فوت نماید یا از کار افتاده شود یا به هر دلیل طبق مقررات مورد عمل صندوق ذی‌ربط، خود‌یا بازماندگانش مستحق دریافت مستمری یا حقوق وظیفه شوند، بقیه مبلغ مابه التفاوت به صورت ماهانه از دریافتی آن‌ها کسر می‌شود.
‌معاون اول رییس جمهور – حسن حبیبی

‌فایل PDF نحوه بازنشستگی معلولین حوادث ناشی ازکار، معلولین عادی و شاغلین مشاغل سخت و زیان آور